ЧП в постели: не «Кто виноват?», а «Что делать?»

Текст: Арина Винтовкина
Фото:  Freepic

В идеальной вселенной люди осознаны, ответственны, честны и открыты. Они состоят в долгоиграющих отношениях, не изменяют тайком друг другу. Те, кто спонтанно оказался на территории одной кровати, обмениваются свежими неподдельными справками об отсутствии ИППП и всегда своевременно вспоминают о контрацепции для всех видов взаимодействия. Презервативы никогда не рвутся и не слетают. Латексные салфетки вовремя оказываются под рукой. Если вдруг у тебя случился незащищенный one night stand, не выясняется постфактум, что у партнёра есть ВИЧ или ИППП. Траекторию полёта семенной жидкости можно просчитать с той же точностью, с какой приземление самолёта. Никто не надеется на «авось пронесёт» или «и так сойдёт». Никто после секса не сходит с ума от тревоги и вины: «Как я мог быть настолько неосмотрительным?», и «Что теперь с этим делать?!».

Я бы хотела жить в этой идеальной вселенной. Однако живу в реальности, где происходит… ну, будем честны, всякое происходит. Даже с самыми ответственными и секспозитивными людьми.

Тот редкий случай, когда я предложу вынести за скобки всю эмоциональную составляющую (кто прав, кто виноват, как справиться с чувством тревоги, как «словами через рот» добиться ответов от партнёра). И сконцентрируюсь только на том, что можно и нужно сделать лично тебе самому в той или иной ситуации.

Я отчаянно хочу, чтобы вы сохранили себе этот текст в закладки, разослали друзьям и распространили. Потому что так у многих будет здравый и медицинский оправданный алгоритм минимально необходимых действий. Этот алгоритм поможет вам защитить себя и минимизировать негативные последствия в случае разных ЧП.

Ситуация №1

У тебя был незащищённый секс с человеком, про чей ИППП-статус у тебя нет достоверной информации (новый партнёр, с которым обуяла страсть  и «отключилась голова»; постоянный партнёр, который, как выяснилось, был тебе неверен; экшен на секс-вечеринке, когда ты не уследил за количеством участников, и т.д.).

Первое – это забыть про все «народные методы» типа спринцевания «Мирамистином», марганцовкой или спиртовыми растворами. Всё это НЕ работает! Бактерии и вирусы передаются непосредственно во время полового акта в процессе того, как люди обмениваются биологическими жидкостями. И инфицирующие агенты настолько маленькие, что проникают через слизистые оболочки и оказываются под (!) слизистой или в клетках самой слизистой. Так что никакими промываниями вы их не обезвредите. А вот хуже сделать можете.

Промывание влагалища антисептиками повышает риск развития бактериального вагиноза и кандидозного вульвовагинита, что как раз создаёт благоприятные условия для более быстрого проникновения инфекций.

Достаточный минимум, он же максимум: гигиена наружных (!) органов. То есть тщательно всё промыть сверху обычной водой. Ещё можно выпить побольше воды, чтобы пописать. Всё это нам поможет уменьшить риски возникновения посткоитального бактериального цистита. Это не ИППП, но тоже неприятная штука и может возникать после незащищенного секса.

Насчёт сдачи анализов: как и когда сдавать, если нет никаких симптомов? (Если есть – бежим сразу к врачу, как только они появились.)

Кровь на ВИЧ, сифилис, на гепатиты B и С плюс мазок на хламидиоз, микоплазмоз (микоплазма гениталиум), трихомониаз, гонорею – тот самый комплект, на который мы сдаём анализы в любой ситуации, когда есть вероятность, что вы оказались заражены (например, если стало известно об измене партнера).

Хламидиоз, микоплазмоз, трихомониаз, гонорея обитают в нижнем отделе генитального тракта (шейка матки, влагалище/уретра). И если заражение произошло, то ДНК этих организмов мы можем определить достаточно быстро. Идти сдавать мазок на эти инфекции оптимально через неделю после незащищённого контакта.

ВИЧ, сифилис, гепатит В и С – это гемотрансмиссивный (т.е. передающийся через кровь) тип ИППП. Причём тут секс? А притом, что в жидкостях, которыми мы обмениваемся во время секса, есть составляющая плазмы крови, значит, из крови в неё могут попасть инфекционные агенты.

На ВИЧ, сифилис, гепатит В и С сдаём кровь, и делаем это несколько раз: первый тест через 2–3 месяца, второй – через 6 месяцев.

Да, вот такой небыстрый и хлопотный путь. И только при таком подходе мы можем быть уверены, что результаты действительно, по-настоящему, на 100% отрицательные. Дело в том, что анализы на ВИЧ, сифилис, гепатит В и С определяют не наличие самих инфицирующих агентов, а наличие антител, т.е. реакцию организма на эти инфекционные агенты. А у каждого из таких заболеваний есть «немой период» (так называемое «серонегативное окно»), когда антитела ещё не выработались, но при этом человек уже инфицирован. Занимаясь незащищённым сексом, такой партнёр будет, сам того не зная, заражать других людей.

Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции (PEP – post-exposure prophylaxis) – это далеко не то же самое, что таблетки «экстренной контрацепции», которые можно свободно купить в любой аптеке и принять после секса, чтобы избежать беременности. Общее только то, что приём препаратов желательно начать как можно быстрее: в течение 48 часов, максимум – 72 часов. Позже уже бессмысленно.

Тут без похода к врачу едва ли можно обойтись. Во-первых, препараты достаточно специфичны, и на практике в обычной аптеке их сложно/невозможно найти в свободной продаже. По сути, постконтактная профилактика ВИЧ – это приём антиретровирусной терапии, т. е. тех же самых препаратов, которые используются для лечения ВИЧ.

Во-вторых, препараты пьются курсом по определённой схеме в течение 30 дней. Врач определяет, что это будет за схема, назначает необходимые обследования (точно будет нужно сдать анализ на ВИЧ, гепатит В, сделать тест на беременность, обсудить имеющиеся хронические заболевания). Затем принимает решение, действительно ли целесообразно назначать терапию, исходя из оценки рисков заражения ВИЧ-инфекцией.

Риск инфицирования различен при разных типах половых контактов. Оральный секс – независимо от пола партнеров, принимающей или дающей ролей – в плане передачи ВИЧ не считается значимым. При МЖ-сексе, если мы говорим о вагинальном проникновении, риск для женщины заразиться больше, чем для мужчины. Самый высокий риск – это АС, причём для принимающего партнёра. Всё это важно обсудить с врачом, а также то, был ли контакт частично или вообще без презерватива.

К какому врачу бежать? Теоретически рекомендовать и выписать препараты может любой врач. Но практически лучше обратиться в специализированные медучреждения – СПИД-центры, которые есть во всех крупных городах, либо же в специализированные «кабинеты профилактики ВИЧ-инфекции». Здесь врачи точно владеют всей необходимой информацией (в отличие, например, от обычных гинекологов, которые могут быть недостаточно осведомлены). Получить препараты бесплатно вы сможете тоже только в специализированных медорганизациях.

Как часто можно пить препараты постконтактной профилактики? С учётом того, что ВИЧ-положительные люди принимают эти препараты пожизненно, то и в нашей патовой ситуации нет ограничения по количеству приёмов. С другой стороны, если у человека постоянно случаются какие-то рискованные ситуации, то имеет смысл вести разговор не о постконтактной профилактике, а о доконтактной (ДКП). Она проще в плане приёма, и самих препаратов меньше.

Против гепатита В, к слову, есть также экстренный постконтактный вариант профилактики. В этом случае для того, чтобы оценить риски заражения и получить терапию, тоже нужно обратиться к врачу (гинекологу или даже терапевту) в течение 7 дней после возможного заражения.

Ситуация №2

Слетел/порвался презерватив.

Когда мы говорим об экстренной (посткоитальной) контрацепции, как правило, имеются в виду таблетки типа «Эскапел», «Постинор», «Женале», которые принимаются после незащищённого секса и предотвращают возникновение беременности. По эффективности все они фактически одинаковые, так что ориентируйтесь на цену и на то, что окажется в продаже.

Продаются без рецепта в аптеке. Принцип использования у них один и тот же: препарат нужно принять как можно скорее, не позднее 72 часов после полового акта.

Насчет допустимой частоты применения… С педагогической точки зрения было бы, наверное, правильно сказать, что нельзя их принимать чаще, чем сколько-то раз в месяц/год. Но объективно ни в одном международном руководстве, пособии нет указания на допустимый «лимит». Нет официальной цифры, после которой нельзя. Препараты безопасны для женщин. Фатального вреда здоровью и репродуктивной системе вы ими не нанесёте. Однако придётся быть готовым к побочным эффектам в виде нарушения менструального цикла и кровянистых выделений.

Другой вопрос, что если вы трижды в месяц срываетесь ночью в аптеку за каким-нибудь «Постинором», разумнее подобрать метод постоянной контрацепции (КОК, спираль, имплант и т.д.), который убережёт вас от таких вот нервотрёпок и экстренных «пробежек».

Что касается тестов на беременность, то их рекомендуют делать через 3 недели после полового акта. Сверхчувствительные тесты можно делать в 1-й день предполагаемой менструации. Среди самих пациентов есть внутреннее убеждение, что электронные тесты более достоверные, чем обычные мочевые (те, которые с «полосочками»). Но с медицинской точки зрения однозначно достовернее сдать кровь на ХГЧ. Этот анализ имеет смысл делать, начиная с 1-го дня предполагаемой менструации.

Ситуация №3

От нежелательной беременности вы с новым партнёром защитились презервативом, но оральный секс происходил без защиты.

Без разницы, кто был принимающей стороной орального секса (т.е. был это минет, кунилингус, анилингус; в формате МЖ, ЖЖ или ММ), риски фактически те же самые, что и при контакте «гениталии-гениталии». Соответственно, мазок сдаём на всё те же 4 инфекции: хламидиоз, микоплазмоз (микоплазма гениталиум), трихомониаз, гонорея.

Область горла чаще всего поражают хламидии и гонококки. Микоплазма гениталиум и трихомониаз – реже, но тоже бывает. Сифилис тоже возможен, но это вообще крайне редкая история. Вероятность передачи ВИЧ при оральном сексе нельзя сказать, что прямо нулевая, но близко к тому. Очень-очень маловероятно.

Можно сдать мазок одновременно из нескольких локаций: зев, анус, гениталии. Иногда врачи «хитрят в пользу пациента»: исследуя все три локуса, собирают материал в одну пробирку, чтобы человек платил только за один анализ, а не за три. Потому что, если, например, хламидии обнаружены в какой-то одной зоне (например, если в зеве есть, а в анусе и вагине нет) – лечение будет одинаковым, ведь нам по факту все равно, где они обитают.

Ситуация №4

От нежелательной беременности вы с новым партнёром защитились презервативом, но фингеринг происходил без защиты.

Фингеринг из всех вариантов взаимодействия самый безопасный с точки зрения передачи инфекций. Но при условии, что это был чисто контакт только «руки одного партнёра/гениталии второго партнёра». Если вы потрогали сначала половые органы партнёра, потом свои, потом снова его/её гениталии – либо другие варианты, при которых ваши пальцы проконтактировали с секретом влагалища/предэякуляторной жидкостью – то заражение возможно. И таким образом могут передаться хламидиоз, микоплазмоз, трихомониаз, гонорея.

ВИЧ, сифилис, гепатит В и С (гемотрансмиссивные инфекции) – могут передаться в случае, если есть открытые кровоточащие ранки на руках и слизистых. Риск зависит от размера дефекта кожи и инфицирующей дозы. Он не так велик, как при проникновении, но тоже есть.

Ситуация №5

Случился прерванный ПА, который нельзя считать своевременно прерванным.

Эффективность ППА сама по себе низкая – 40-60%. И нет никаких «научных» или «объективных» критериев, по которым можно считать, что вот этот половой акт был прерван своевременно, и стопроцентно не о чем волноваться, а вот этот – нет, поэтому бегом сдавайте тест на беременность/воспользуйтесь экстренной контрацепцией.

Метод прерванного полового акта придуман самими людьми, а не медицинским сообществом, так что не существует никаких однозначно эффективных алгоритмов (условно говоря, «партнёр выходит, потом совершает ещё минимум 5 движений рукой, а только потом кончает партнерше не ниже, чем на грудь, – и вот при таком раскладе точно нет риска»).

Суть метода проста – не кончить в партнёршу.

Но! Ситуации бывают разные. Не всегда мужчина способен контролировать этот процесс так хорошо, как ему самому кажется. Например, семяизвержение может случиться в момент, когда он будет выходить из партнёрши, т.е. часть семени будет снаружи, но часть останется внутри. На глаз вы это никогда не определите.

Предэякуляторная жидкость – та, которая выделяется на фоне возбуждения, за какое-то время до семяизвержения – тоже может быть небезопасна. Для того чтобы сперма была жидкой, простата вырабатывает специальный жидкий секрет, который, грубо говоря, разбавляет сперму. И вот этот секрет и называют предэякуляторной жидкостью. И да, в ней может содержаться какое-то количество сперматозоидов. Какое именно количество, достаточно ли его будет для оплодотворения, – это всё очень индивидуально. Риск забеременеть, конечно, меньше, чем если семяизвержение произойдёт внутрь женщины, но он всё равно присутствует.

То же самое касается ситуаций, когда эякулят оказался на теле партнёрши. Если мужчина кончит на наружные половые органы партнёрши, тут риск намного меньше, но он тоже есть: если сперма гипотетически может стечь вниз и попасть во влагалище, то беременность может наступить. Или взять ситуацию, когда мужчина кончил себе на ладонь, а потом этой же самой рукой – без захода в душ, не вытерев ее о простынь – решил потрогать гениталии партнёрши.

Какие ещё ситуации бывают?

Например, если семяизвержение произошло на простыню, а партнёрша спустя какое-то время села на это ещё не до конца высохшее пятно. Вот тут могу вас обрадовать: сперматозоиды не умеют прыгать, поэтому запрыгнуть во влагалище с ткани они не могут. Плюс для выживания им нужна определённая среда, температура и та жидкость, в которой они обычно находятся. Влага (та самая секреторная жидкость) впитывается в ткань белья или испаряется, следовательно, сами сперматозоиды либо погибают, либо теряют способность двигаться. Иными словами, вероятности забеременеть, что называется, «от простыни» нет.

Итоговое напутствие: сам ППА ненадёжен, ищите другие методы. И если ППА вышел совсем рискованным (то есть часть спермы попала во влагалище), однозначно – экстренная контрацепция.

В создании материала мне помогали:
– Анастасия Белова, врач акушер-гинеколог «Клиники Фомина»;
– Анастасия Покровская, к.м.н., старший научный сотрудник, врач-инфекционист ФНМЦ ПБ СПИД;
–Татьяна Румянцева, к.м.н., врач акушер-гинеколог, медицинский директор «Клиники Фомина».