Что важно знать о КОК?

Вопросы задавала: Алёна Райн
Отвечала: Врач акушер-гинеколог
Пищик Марина Вадимовна

Какие существуют методы контрацепции?

Сейчас в мире существует огромное количество методов контрацепции, и весомая часть из них имеет высокую степень эффективности. Надёжность контрацептивного метода оценивается индексом Перля – это количество зачатий среди 100 женщин за год, в момент применения контрацептива. Чем меньше женщин забеременело, применяя тот или иной метод контрацепции, тем более эффективен этот метод: то есть индекс Перля в идеале должен стремиться к нулю.

Методы контрацепции бывают гормональные и негормональные (барьерные, химические, физиологические), обратимые и необратимые (добровольная хирургическая стерилизация), мужские и женские; есть и другие разделения среди групп. Особняком стоит экстренная контрацепция, которая не может применяться как метод контрацепции рутинно, но сказать о ней тоже стоит.

Самые надёжные контрацептивы – гормональные, они бывают следующих видов:
– таблетки в виде КОК (комбинированных оральных контрацептивов) и ЧГК (чисто гестагенных контрацептивов);
– вагинальное кольцо;
– накожный пластырь;
– внутримышечные инъекции;
– подкожный имплант;
– внутриматочная система.

О большинстве из таких методов женщины и мужчины даже не знают, а ведь их придумано много, в том числе и для подбора наиболее подходящего с учётом потребностей и возможностей тела. Кому-то лень пить таблетки, кто-то не состоит в постоянных отношениях, а кто-то твёрдо решил больше не заводить детей – бывает множество индивидуальных особенностей, для каждой из которых есть свой метод.

Расскажите о механизме действия КОК

Механизм контрацептивного действия всех КОК одинаковый, они препятствуют пиковым колебаниям половых гормонов в течение цикла и каждый элемент из комбинации вносит свой вклад. Менструальный цикл можно условно разделить на период до овуляции (выхода яйцеклетки из яичника) – 1 фаза и после этого события – 2 фаза цикла. Если зачатия не случилось, 2 фаза заканчивается отторжением эндометрия и у женщины начинаются месячные. Чтобы происходили события внутри цикла, гормоны определённым образом колеблются, совершая эдакие «волны», периодически доходя до своих предельных значений. Так вот, КОК «договаривается» с начальником – головным мозгом на фоновый уровень гормонов, тогда пиков не происходит.

Комбинированные оральные контрацептивы или просто «КОКи» – это лекарства, состоящие из 2 женских половых гормонов (эстрогена и прогестерона), а точнее – их аналогов, где аналог эстрогена отвечает за контроль цикла, а аналог прогестерона отвечает за собственно контрацепцию. Иными словами, аналог эстрогена делает так, чтобы «не мазало» и месячные приходили вовремя, а гормон 2 фазы цикла – прогестерон, создаёт такую гормональную ситуацию, в которой яйцеклетка не созревает, фолликул не растёт и не овулирует, эндометрий не растёт и эмбрион не может в него встроиться.

Помимо контрацептивных эффектов прогестерон в КОК снижает уровень чрезмерно повышенных мужских половых гормонов, также некоторые КОК уменьшают отёчность. Все КОКи профилактируют расстройства, связанные с колебаниями уровней гормонов в течение цикла, препятствуют росту новообразований не только в женской репродуктивной системе, но и в толстом кишечнике (на время приёма КОК). Интересно то, что большинство мифов о КОК связано с побочными эффектами о том, чего КОКи просто не делают.

Женщины начинают приём с 1 таблетки в упаковке с 1 по 5 день цикла, лучше в 1 день цикла (1 день цикла = 1 день месячных =1 день алых выделений), так как в противном случае есть риск снижения контрацептивного эффекта.

Кому рекомендованы КОК?

Комбинированные оральные контрацептивы, как один из самых надёжных методов контрацепции (надёжнее только стерилизация или воздержание), должны применяться у тех, кто не планирует беременность, наряду с использованием презерватива как метода профилактики ИППП.

Комбинация «КОК+презерватив» называется «двойной Голландский метод» и является самым осознанным, что вы можете для себя сделать, если хотите избежать нежелательной беременности совместно с букетом из половых инфекций. Итак, если вам применять КОК можно, и вы не планируете беременность, однако живёте половой жизнью, то вы и есть тот человек, кому они рекомендованы. Кроме того, бывают ситуации, в которых особенно важно, чтобы эндометрий не рос, например СПКЯ (синдром поликистозных яичников) или состояния после удаления полипа эндометрия (профилактика рецидивов), тогда можно считать их использование именно тактикой лечения-профилактики, хотя это применение и будет «of label» (вне показаний в инструкции).

Можно ли подобрать себе КОК самостоятельно?

Важно понимать, что все КОК работают абсолютно одинаково, если бы они могли померяться индексами Перля, то получили бы одно и то же значение. Но почему же существует понятие «подобрать контрацептив»? Здесь идёт речь не о подборе того самого уникального подходящего именно этой конкретной женщине КОК на основании данных гормонов, а выяснение наличия противопоказаний к приёму препарата.

Согласно данным наших зарубежных коллег, для того чтобы назначить любой КОК любой женщине нужно померять ей давление, объём талии и узнать факторы риска. В современной практике часто есть два «авторских подхода»: либо просто назначать КОК без всяких прелюдий, либо проверить абсолютно всё, что может предложить лабораторная и инструментальная диагностика на данный момент. Первое может быть небезопасно для здоровья, второе – для финансового благополучия.

На самом же деле у нас есть критерии приемлемости приёма всех гормональных контрацептивов, и КОК тоже, выпущенные ВОЗ (Всемирной Организацией Здравоохранения) в 2015 году, они в открытом доступе, там подробно расписано кому безопасно, кому нет, и когда рисков больше, чем пользы (категория 3).

Если противопоказаний не найдено, то просто выбираем любой. Можно спросить, о каком пациентка слышала и считает безопасным, его и назначить. Иногда бывает полезно назначить определённый КОК, например, при обильных менструальных кровотечениях. Есть КОКи с противоотёчным эффектом, бывают крайне кстати при ПМС (отёк там соучастник).

При наличии противопоказаний тот или иной препарат разрешить может только врач, а подобрать вы можете вместе с ним.

Что именно врач должен проверить перед назначением КОК?

По данным ВОЗ для назначения КОК и других комбинированных гормональных контрацептивов (пластырь, кольцо вагинальное) нужно спросить женщину, а нет ли у неё противопоказаний, задав 15 вопросов, измерить артериальное давление и окружность талии; на этом всё: можно пить, клеить или вставлять. Дополнительные обследования могут потребоваться, если есть вопросы и спорные моменты в выяснении противопоказаний.

Вот эти 15 вопросов.
1. Кормите ли вы грудью и вашему ребенку менее 6 месяцев?
2. Вашему ребенку менее 3 недель, и вы не кормите грудью?
3. Курите ли вы?
4. Есть ли у вас цирроз печени, опухоль или инфекционное заболевание печени?
5. Была ли у вас ранее желтуха во время приёма гормональных контрацептивов?
6. Бывает ли у вас повышенное артериальное давление?
7. Страдаете ли вы сахарным диабетом более 20 лет или есть осложнения сахарного диабета (сосудистые, проблемы со зрением, почечные проблемы или заболевания нервной системы)?
8. Есть ли у вас заболевания желчного пузыря или вы принимаете медикаменты для лечения желчного пузыря?
9. Были ли у вас инсульт, инфаркт, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, ТЭЛА или другие серьезные сердечно-сосудистые проблемы? Ваши родственники не переносили инсульт/инфаркт в молодом возрасте (до 45 лет)?
10. Был ли у вас рак молочной железы? Было ли в этом году обследование МЖ?
11. Есть ли у вас тяжелая пульсирующая головная боль (мигрень) с аурой или без?
12. Принимаете ли вы противосудорожные препараты? Принимаете ли вы рифампицин или рифабутин?
13. Планируется ли хирургическая операция с последующей иммобилизацией на одну и более недель?
14. Есть ли у вас сочетанные факторы риска инсульта или инфаркта, такие как: курение, артериальная гипертензия или сахарный диабет?
15. Есть ли у вас подтвержденные наследственные тромбофилии? Есть ли у вас системная красная волчанка или подтвержденный антифосфолипидный синдром?

Если все ответы – НЕТ, можно смело назначать препарат, если есть ДА, тогда может быть назначено дообследование или рассмотрены другие методы контрацепции.

О каких побочных эффектах КОК вам известно?

Вначале определимся с понятиями: есть побочные эффекты, а есть нежелательные реакции. Если первые связаны с механизмом действия препарата, то вторые связаны со временем возникновения – если что-то случилось с человеком во время приёма препарата (например, он сломал ноготь) – это уже нежелательная реакция. Отличить два этих состояния крайне сложно, но очень важно. Бывает так, что женщину начало тошнить, а это списывают на приём КОК, пропуская при этом заболевания, при которых тошнота является симптомом. Второй важный момент связан с доверием к источникам информации, в том числе написанным «экспертами», и умением находить и проверять данные. Здесь мы сталкиваемся с интернетными страшилками, иногда истинными, но вырванными из контекста или основанными на сомнительных исследованиях, а иногда и не пойми откуда взявшихся. Безусловно, КОК – это лекарство, и оно оказывает различные эффекты, в том числе и побочные, большинство из которых можно легко скорректировать. Среди них могут быть тошнота, изменение настроения и/или либидо, головные боли, нагрубание молочных желез, изменение веса. Все они встречаются у 10-15% принимающих и самостоятельно проходят в течение 3 первых месяцев использования – эдакий «таблетно-букетный» период, в который особо не требуется ничего менять, если это терпимо.

Могу поделиться простым и изящным лайфхаком, как обойти тошноту при начале использования КОК: попробуйте применять КОК во время еды, если это не помогает, то можно перейти на другие формы препарата, например – вагинальное кольцо.

Отдельно хотела рассказать про набор веса, которого так боятся девушки перед началом применения КОК, и часто отказываются от контрацептивов в связи с таким риском. Набор веса на 2-3 кг возможен в период адаптации к препарату – это около 3 месяцев, после чего вес нормализуется. Любые случаи набора 10-15 кг на фоне приема КОК как правило не связаны непосредственно с таблеткой, к возможным причинам можно отнести: заедание стресса, набор веса на фоне отказа от курения, вступление в постоянные отношения и расслабление на этом фоне, разрешение себе больше есть в связи с мифом о наборе веса, физиологический набор веса в процессе жизни, параллельные причины для набора веса (чаще эндокринные). Так что, если с вами случился набор веса и вам с этим не ок, тогда стоит сходить к эндокринологу.

Также нам известны эффекты, связанные именно с самой таблеткой, к ним относится увеличение риска венозных тромбозов (ТЭЛА) в 2-3 раза, к слову, курение также повышает риски в 1,5-2 раза, а беременность и послеродовый период во все 6 раз.

Важно сказать, что риски тромбоза снижаются до обычных в течение 3 месяцев использования и вновь поднимаются, если «отдыхать» от КОК, а потом возвращаться. В связи с этим риском, мы задаём те самые 15 вопросов, измеряем давление и объём талии, чтобы понимать может ли КОК быть опасным для данной женщины в контексте такого грозного состояния, как ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии) и если ответ да – риски есть, то нужно быть совсем спорным доктором, чтобы их назначить.

К другому эффекту, связанному с гормонами в таблетках, относится способность КОК ухудшать течение уже имеющегося рака молочных желез.

Есть противоречивые данные о том, что КОК повышает риск образования рака молочных желез, однако они были опровергнуты множеством других исследований и, напротив, было доказано защитное действие КОК на здоровье молочных желез. При отсутствии факторов риска, приём КОК с низкодозирванным эстрогенным компонентом является безопасным, вне зависимости от количества эстрогена внутри группы: то есть не важно 20 мкг или 30 мкг – это одинаково безопасно с позиции рисков осложнений.

Каждый из нас беспокоится о своём здоровье и это нормально, поэтому хочется максимально проконтролировать влияние всего, что попадает в наш организм, сравнить все плюсы и минусы.

К сожалению, рассчитать риск того или иного осложнения для конкретного человека можно с равным успехом с помощью магического шара, потому как каждый человек индивидуален и имеет своё строение и «скорость работы». То, что мы можем: выделить группу женщин, которым будет очевидно небезопасно их применять и не назначать этой группе КОК, вот так просто.

Что делать, если на КОК пропадает либидо?

Очень интересный вопрос, наверное, мой любимый. В первую очередь нужно убедиться, что это из-за КОК, ведь либидо само по себе зависит от кучи факторов, самый важный из которых – психологический. Сниженная самооценка, семейная дисгармония, дистресс в большей степени влияют на либидо, чем остальные факторы. Также на него влияют состояния всех органов и систем: эндокринные, неврологические, психиатрические заболевания; приём препаратов, например, психотропных. Да, действительно, у КОК есть такой побочный эффект, особенно у тех, что содержат 20 мкг эстрогенного компонента. Если мы убедились, что либидо было и его пропажа связана с «гормональным грабителем» – КОК, тогда мы можем кое-что с этим сделать. Так как на либидо влияет и эстроген и прогестерон, то и влиять мы будем с разных сторон. Вот что можно сделать:
– повысить дозировку эстрогена, например, с 20 мкг перевести на 30 или 35 мкг;
– перевести на КОК, где у прогестерона не так сильно выражен эффект снижения тестостерона, например, на КОК, в чей состав входит производное тестостерона;
– перевести на трёхфазный КОК, которые были придуманы для снижения суммарной циклической дозировки прогестеронного компонента;
– подключить психотерапию.

Если побочку от КОК не удается победить, как предохраняться?

Большинство побочных эффектов КОК абсолютно обратимы и проходят самостоятельно за время привыкания к препарату, а это 3 месяца. Если выходит так, что всё-таки жизнь с КОК потеряла свое качество и прежнюю прелесть, то тут подключается тот самый подбор. В зависимости от того или иного побочного эффекта мы можем подобрать другой препарат и это работает в 99% случаев (цифра субъективная и относится к моей практике и практике моих коллег). Большинство побочных эффектов связано именно с эстрогенным компонентом, например, тошнота, отёки, мигрени. В случае, когда снижение дозировки, переход на натуральные эстрогены, изменение пути введения (например, вагинальное кольцо) не дают своего эффекта, мы можем назначить другую группу препаратов – ЧГК (чисто гестогенные контрацептивы). В составе ЧГК только прогестерон, что нам и нужно для контрацепции. Единственное, он не очень хорошо держит цикл. Если мы попробовали всё, но это не помогло, а необходимость в предохранении присутствует, у нас есть большое количество негормональных методов контрацепции.

Самый дурацкий миф о контрацепции, который вы слышали?

Сложный вопрос, мифов так много, что и не знаешь, какой выбрать.

Прежде всего, хочется назвать его именно незакономерным, все-таки слово «дурацкий» может показаться обидным. Миф о том, что КОК вызывает бесплодие, вот он, пожалуй, самый противоречащий механизму действия. Как я говорю своим пациенткам, КОК – как косметика, ты её наносишь, она работает, стираешь мицеллярной салфеткой и все возвращается на круги своя.

Случаи, в которых месячные после отмены КОК не возобновлялись или делали это не сразу можно объяснить с одной стороны частым недообследованием пациенток до назначения КОК (не установлена причина нарушения цикла и сразу были даны КОК), закономерным течением времени или присоединением других причин (и без КОК бы они нарушились), особенность реагирования конкретной женщины (в норме цикл восстанавливается сразу после отмены и нормой будет его восстановление в течение года после отмены, это довольно редко и неопасно).

Какой самый частый способ контрацепции используют современные женщины, исходя из вашей практики?

Первенство я бы отдала прерванному половому акту, если бы он был методом контрацепции, но он к ним не относится, хоть иногда и можно встретить его в некоторых классификациях так называемых естественных методов. При ППА половой член «контролирует» процесс зачатия и выходит в момент предэякуляции из влагалища. Баг номер раз – наличие сперматозоидов в предсеменной жидкости, баг номер два – высокая сила наслаждения в момент приближения оргазма и отсутствие контроля для извлечения полового члена из источника наслаждения.

Если всё-таки говорить о методах контрацепции, то это – мужской презерватив, что уже неплохо. Нужно понимать, что ничто так не защитит вас от ИППП, как презерватив, разве что некоторым эффектом обладают спермициды (химический метод), ну и воздержание, конечно. На втором месте – КОК, и их количество увеличивается во многом благодаря ежедневным беседам на приёмах с разъяснением информации, а также появлению в масс-медиа всё больше статей на базе доказательной медицины, которые читают мои пациентки, чему я очень рада.

Благодарим Вас за беседу!